“去醫(yī)院看病，結(jié)果病人的病是假的，醫(yī)生的診療是假的，住院也是假的，但騙走了國(guó)家醫(yī)保的支出卻絕對(duì)是真金白銀。”近日，沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的案件被曝光引起市場(chǎng)關(guān)注。

11月21日，國(guó)家醫(yī)保局召開“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)”，通報(bào)了國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、公安部、藥監(jiān)局四部委聯(lián)合打擊騙保行動(dòng)進(jìn)展情況，并指出，沈陽市兩家醫(yī)院出現(xiàn)的騙保事件“既表明了專項(xiàng)行動(dòng)的必要性，也反映出醫(yī)保基金監(jiān)管仍有很多漏洞”。未來，國(guó)家醫(yī)保局還將進(jìn)入“自查回頭看”階段。

“騙保的事情經(jīng)常出現(xiàn)，從目前來看，民營(yíng)醫(yī)院和零售藥店將是檢查的重點(diǎn)。” 北京鼎臣醫(yī)藥咨詢管理中心負(fù)責(zé)人史立臣在接受《證券日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)表示，能否對(duì)行業(yè)產(chǎn)生影響取決于檢查的力度和執(zhí)行度。

值得一提的是，國(guó)家醫(yī)保局也表示，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，既是陣地戰(zhàn)也是持久戰(zhàn)。未來將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制。二是堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度。聚焦醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域，主動(dòng)作為，重拳出擊。三是加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店是重點(diǎn)

2018年9月11日，國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng);9月13日，四部門召開視頻會(huì)議，進(jìn)行動(dòng)員部署。據(jù)了解，這次專項(xiàng)行動(dòng)參與部門多、時(shí)間跨度長(zhǎng)、涉及范圍廣，是國(guó)家醫(yī)保局組建以來的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。

在11月21日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局介紹，自該專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，已經(jīng)查處一批違法違規(guī)行為，專項(xiàng)行動(dòng)取得了初步進(jìn)展。如：吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元。天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。河北省唐山市公開通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)。山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬元。

11月14日，中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的案件。這一報(bào)道引發(fā)了市場(chǎng)和監(jiān)管部門的關(guān)注。對(duì)此，11月19日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)自查工作回頭看的通知》。

11月21日，國(guó)家醫(yī)保局表示，綜合判斷當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢(shì)，決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，并已下發(fā)通知進(jìn)行專門部署。

國(guó)家醫(yī)保局介紹，“回頭看”聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。《通知》要求，各地醫(yī)保部門要向社會(huì)及時(shí)公布舉報(bào)電話，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，以群眾和社會(huì)舉報(bào)為重點(diǎn)線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)的問題，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢。不過，近年來，由于各地退休人數(shù)多寡不均、各省發(fā)放能力相差懸殊，一些省份出了“收不抵支”的情況。

保證醫(yī)保基金安全，是民生問題，也是政治任務(wù)。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家也將基金監(jiān)督管理作為新成立醫(yī)保局的重要職責(zé)之一。

國(guó)家醫(yī)保局表示，未來將加快建設(shè)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。其中包括推進(jìn)綜合監(jiān)管。促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、監(jiān)管部門行政監(jiān)管與衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)督等部門行業(yè)監(jiān)管相銜接，促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督，形成綜合監(jiān)管氛圍;暢通投訴舉報(bào)渠道;加強(qiáng)輿論宣傳;加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。探索第三方參與基金監(jiān)管。建立健全專業(yè)、專職的監(jiān)管人員隊(duì)伍，不斷提升監(jiān)管能力。開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)。開展信用評(píng)價(jià)，建立激勵(lì)相容機(jī)制，鼓勵(lì)自覺依規(guī)守法者充分發(fā)展，違規(guī)違法者寸步難行。