安寧市醫療保障局關于公開征集

欺詐騙取醫療保障基金違法違規問題線索的

公告

(資料圖片)

全市廣大參保人、社會各界人士：

為了加強醫療保障基金監督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實維護廣大參保人員的合法權益，經研究，決定面向社會公開征集違法違規使用醫保基金線索問題，現將有關事宜公告如下：

一、征集線索范圍

安寧市醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店及其工作人員、醫保經辦機構、參保人員違反《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法律法規的違法違規問題線索。

（一）定點醫療機構違法違規行為

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；比如交通事故、打架斗毆、工傷、醫療糾紛、自殘、自殺、整形美容等不屬于醫保基金支付的情況；

7.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

9.虛構醫藥服務項目；

10.故意騙取醫療保障基金支出的其他行為。

（二）定點零售藥店違法違規行為

1.違規使用醫療保障憑證為參保人套取現金，或為參保人購買養生保健品、體育健身品、化妝品、生活用品等非醫療物品提供刷卡等服務的行為；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的行為；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的行為；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的行為；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保違法違規行為。

（三）參保人員違法違規行為

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫療保障待遇；

3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出；

6.其他騙取醫療保障基金支出或造成醫療保障基金損失的違法違規行為。

（四）醫療保障經辦機構欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

3.違反規定支付醫療保障費用的；

4.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、舉報獎勵

提供違法違規使用醫保基金問題線索經查證屬實的，將按照《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于印發違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法的通知》精神對舉報人予以獎勵，最高可獎勵20萬元。

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀依法、實事求是提供問題線索，我們將對舉報人信息嚴格保密，保護其合法權利。對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規違法問題將依法進行處理和曝光。

市醫保局舉報電話：0871—68685958

市醫保局電子郵箱：anybjjjg@163.com

通訊地址：云南省安寧市金暉路1號寧湖大廈5樓504室稽核科（收）

郵政編碼：650300

安寧市醫療保障局

2023年4月

來源：安寧市融媒體中心、掌上春城