建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署，也是落實鄭州市深化醫療保障制度改革的一項重要工作安排。近日，鄭州市人民政府印發了《鄭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(試行)》(以下簡稱《實施細則》)，自2022年7月1日起施行。

《實施細則》適用于哪些人員?哪些部門負責組織實施?個人賬戶的使用范圍包括哪些?普通門診統籌保障待遇具體如何?頂端新聞·河南商報記者就大家關心的問題進行了具體梳理。

背景：個人賬戶的局限性逐步凸顯

鄭州市職工醫保從2001年制度建立起，就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。

但隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。

2021年4月13日，國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確提出增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍等重點改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，要求各省轄市人民政府統籌安排，科學決策。

創新：門診看病能報銷，個人賬戶的錢可支付家人看病費用

既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有。《實施細則》完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

在個人賬戶管理方面，對個人賬戶計入辦法進行了改革，明確了個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及個人賬戶資金結轉使用和繼承的具體情況。

在門診共濟保障待遇方面，調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構，明確了普通門診統籌保障待遇、參保人員身份和年齡變更時調整相關待遇的時限和辦法，以及參保人員在普通門診就醫統籌基金不予支付的幾種具體情況。

在醫療服務與就醫管理方面，強調了參保人員在門診統籌定點醫療機構門診就醫，可直接進行醫保結算。對持續推進普通門診和門診慢特病異地就醫直接結算提出要求，明確在非醫保定點醫療機構和未通過醫保信息系統直接結算的門診醫療費用醫保統籌基金不予支付。享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫療機構開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統籌基金按規定標準予以支付。參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統籌支付范圍。在健全與門診共濟保障相適應的付費方式上，根據醫療機構級別和醫療服務特點，提出了不同的付費方式模式。

在醫療費用結算方面，明確了參保人員、定點醫藥機構和醫保經辦機構關于對醫療費用結算的辦法和時限。

解讀：市民關注的多項問題，細則中有著具體說法

《實施細則》出臺后，針對市民關注的多項問題，頂端新聞·河南商報記者進行了具體梳理。

問：《實施細則》適用于哪些人員?哪些部門負責組織實施?

答：適用于鄭州市職工醫保全體參保人員。

鄭州市醫療保障行政部門負責職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經辦工作。

問：改革職工醫保個人賬戶計入辦法具體是什么?

答：(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;

(二)靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金;

(三)退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

問：個人賬戶的使用范圍包括哪些?

答：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。

需要提醒的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

問：個人賬戶資金怎么結轉使用和繼承?

答：職工醫保關系遷移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫保關系轉移劃轉，不具備轉移條件的，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人;參保人員死亡時，其個人賬戶結余資金可一次性撥付給合法繼承人。

問：普通門診統籌保障待遇具體如何?

答：參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。

(一)普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。

(二)在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

(三)起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60%;在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

問：參保人員身份和年齡變更時相關待遇怎么調整?

答：參保人員辦理基本醫保在職轉退休手續的，從辦理次月起，變更個人賬戶計入辦法、普通門診統籌待遇標準，一個參保年度內既往已享受普通門診統籌合并計算支付限額。

按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統籌待遇。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫療機構門診就醫支付比例為55%，在二級和一級定點醫療機構門診就醫支付比例為60%，在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65%，退休人員的支付比例在此基礎上提高10個百分點。

問：什么情況下參保人員在普通門診就醫統籌基金不予支付?

答：參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統籌待遇。

參保人員個人負擔的普通門診費用不納入職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助范圍。

未按時足額繳納職工醫保費的人員，補交欠費的，欠費期內發生的門診費用，統籌基金不予支付。

特困企業經醫保經辦機構確認并簽訂協議，職工醫保費按本單位月繳費基數5.6%繳納的，職工個人不繳費，在職職工不劃個人賬戶且不享受門診統籌待遇;已符合享受退休人員職工醫保待遇條件的退休人員，按規定劃入個人賬戶并享受門診統籌待遇。特困企業可提出申請，按正常征收比例繳費的，在職職工享受門診統籌待遇。

問：參保人員、定點醫藥機構和醫保經辦機構對醫療費用怎么結算?

答：參保人員在本統籌區內的門診統籌定點醫藥機構就醫，應由個人負擔的部分，由個人與醫療機構直接結清;應該由個人賬戶支付的，由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構每月與定點醫療機構全額結算;應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構每月與定點醫療機構結算一次，按統籌基金應支付額的90%撥付，預留10%的年度質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。(頂端新聞·河南商報記者 楊雪情 實習生 李佳子)