2月8日，市政府辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《意見》)。按照《意見》，到2023年底，我市將全面建立職工醫保普通門診共濟保障制度，將普通門診醫療費用納入醫保基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%。

哪些門診病種可報銷?

多發病、常見病的普通門診費用

多年來，我國基本醫保制度以保住院為重心，住院的醫保報銷比例較高。門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫保統籌基金報銷外，其他普通門診醫療費用都只能通過個人賬戶支付。

職工基本醫保門診共濟保障制度則將參保人員符合規定的普通門診醫療費用，也納入醫保統籌基金保障。

哪些門診病種可以由醫保統籌基金報銷?《意見》提出，普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

“今年底前，我們將進一步明確和細化職工醫保門診共濟保障政策措施，以減輕患者看病負擔。”市醫保局有關負責人說。

門診看病能報銷多少?

符合政策的至少能報50%，適度向退休人員傾斜

門診看病能報銷多少?《意見》規定，參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用實行限額支付，在一個自然年度內累計計算，超過起付標準后由統籌基金按比例支付。

按照權利與義務對等的原則，根據我市醫保基金承受能力科學確定年度起付標準、支付限額和支付比例，在職職工在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。

此外，我市將根據參保人員門診醫療費用負擔情況和醫保基金承受能力，動態調整普通門診統籌的起付標準、支付限額、支付比例。

支持外配電子處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障范圍;探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

個人賬戶和統籌基金結構有調整

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金

實施這一項改革的背后，是醫保個人賬戶和統籌基金的結構調整。

《意見》提出，我市將推進職工醫保個人賬戶改革。在計入辦法上，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按照實施改革當年退休人員基本養老金平均水平的2%確定。

這也意味著，以后每個人醫保卡個人賬戶的錢將變少，而醫保統籌基金的錢增加了。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇，這就是共濟保障的核心。過去，大部分健康人群的醫保個人賬戶存在結余現象，而少部分年老體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔重。實施這項改革后，醫保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。

此外，醫保個人賬戶里的錢，也可以給配偶、父母、子女用了。按照《意見》，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費，以及退休人員本人的職工大額醫療互助保險繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。(記者 李珩)