去門診看病也可報(bào)銷？醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢也可幫忙支付家人的看病費(fèi)用？沒錯(cuò)！對(duì)于河南1352萬職工醫(yī)保參保人來說，今年6月底即可享受這個(gè)政策了。

2月28日，河南省人民政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，《意見》提出，今年，河南職工醫(yī)保的門診醫(yī)保政策將發(fā)生重大變化。據(jù)了解，截至2021年底，河南省職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬人。河南要求，我省各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)4月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施。

變化一：門診看病也可報(bào)銷了

以前，去醫(yī)院門診看病拿藥，可以拿醫(yī)保卡刷個(gè)人賬戶的錢，但是，并不能報(bào)銷。而今后，在門診看病也能享受報(bào)銷了。

《意見》提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，各地要將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。

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怎么報(bào)銷？

《意見》提出，起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

舉個(gè)例子，劉先生因?yàn)轭^疼去一家三級(jí)醫(yī)院門診看病，總共花了500元，那么，這次門診報(bào)銷時(shí)，需要先減去50元，剩下的450元開始報(bào)銷。如果他去的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則就沒有這個(gè)起付線，500元直接按政策開始報(bào)銷。

如果一個(gè)人一年內(nèi)多次生病去門診看病呢？可以無限制享受報(bào)銷嗎？這個(gè)答案是否定的。

《意見》提出，門診統(tǒng)籌規(guī)定的有最高限額，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

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具體的報(bào)銷比例是多少？

《意見》提出，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%。

還是以劉先生在三級(jí)醫(yī)院看頭疼為例，那么，他能享受的報(bào)銷費(fèi)用就是45050%=225元左右。

需要提醒的是，《意見》提出，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)，如果參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力確定。

變化二：個(gè)人賬戶錢可支付家人看病費(fèi)用

一同變化的，還有醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢以及使用權(quán)限。《意見》提出，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實(shí)施。

同時(shí)，《意見》提出，個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

同時(shí)，也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

此外，《政策》提出各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。

在實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，加強(qiáng)與住院費(fèi)用支付政策的銜接，結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

編輯：楊晨藝

審核：張青坡 袁云龍

內(nèi)容來源：河南日?qǐng)?bào)