去門診看病也可報銷？

醫(yī)保個人賬戶的錢

也可幫忙支付家人的看病費用？

沒錯！

對于河南1352萬

職工醫(yī)保參保人來說

今年6月底即可享受這個政策了

2月28日，河南省人民政府辦公廳下發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，《意見》提出，今年，河南職工醫(yī)保的門診醫(yī)保政策將發(fā)生重大變化。

據(jù)了解，截至2021年底，河南省職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬人。河南要求，我省各個統(tǒng)籌地區(qū)4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。

變化一：門診看病也可報銷了

以前，去醫(yī)院門診看病拿藥，可以拿醫(yī)保卡刷個人賬戶的錢，但是，并不能報銷。而今后，在門診看病也能享受報銷了。

《意見》提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎上，各地要將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。

怎么報銷？▼

《意見》提出，起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構不設起付標準。

舉個例子，劉先生因為頭疼去一家三級醫(yī)院門診看病，總共花了500元，那么，這次門診報銷時，需要先減去50元，剩下的450元開始報銷。如果他去的是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，則就沒有這個起付線，500元直接按政策開始報銷。

如果一個人一年內(nèi)多次生病去門診看病呢？可以無限制享受報銷嗎？▼

這個答案是否定的。

《意見》提出，門診統(tǒng)籌規(guī)定的有最高限額，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

具體的報銷比例是多少？▼

《意見》提出，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例不低于55%。

還是以劉先生在三級醫(yī)院看頭疼為例，那么，他能享受的報銷費用就是45050%=225元左右。

需要提醒的是，《意見》提出，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點，如果參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力確定。

變化二：個人賬戶錢可支付家人看病費用

一同變化的，還有醫(yī)保個人賬戶里的錢以及使用權限。《意見》提出▼

在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。

同時，《意見》提出▼

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

同時，也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

此外，《政策》提出▼

各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。

在實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標準，適當拉開不同級別醫(yī)療機構住院起付標準差距。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。