近期，廣州發布了《廣州市社會醫療保險辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)向社會公開征求意見，隨后又配合該辦法發布了調整職工基本醫保統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準、調整職工醫保籌資及有關統籌待遇標準的兩份通知征求意見稿。一系列新調整擬在7月起實施。

《辦法》將承托起全市1400多萬參保群眾乃至近2000萬常住人口“病有所醫，病有良醫”的根本訴求。在隨后發布的兩份“通知”征求意見稿中，提高普通門診待遇支付標準、調整普通門診目錄范圍等新舉措，都將進一步保障參保人員普通門診就醫需求;對標國家和省關于待遇清單等有關要求，廣州的職工醫保繳費基數和籌資標準、異地就醫等有關規定也將有全新調整。

參保范圍擴展到非戶籍靈活就業人員

根據發布的《辦法》，廣州職工醫保的參保范圍從“本市戶籍”改為“就業地或戶籍地在本市”，取消戶籍限制，為非本市戶籍在本市就業的廣大靈活就業人員打開了制度通道;調整了城鄉居民基本醫療保險的人員范圍，將符合條件的港澳臺居民、居住證持有人納入;增加《辦法》城鄉居民基本醫療保險可中途參保的人群范圍;在補繳處理時，按照有利于參保人的價值取向補付醫保待遇。

《辦法》將廣州原職工重大疾病和補充醫療保險合并成職工大額醫療費用補助，并維持現行重大疾病醫療補助和企業補充醫療保險政策待遇。參加了職工基本醫療保險的參保人，同步享受職工大額醫療費用補助。

普通門診報銷比例和支付限額提高

為貫徹落實廣東省有關要求，廣州醫保、財政、衛健聯合發布通知，擬對廣州市職工基本醫保統籌基金支付普通門診醫療費用的范圍及標準進行修訂，從提高普通門診待遇支付標準、調整有關就醫管理規定、調整普通門診目錄范圍等多方面提高職工醫保普通門診統籌待遇，進一步保障參保人員普通門診就醫需求。

據發布，擬提高普通門診待遇支付標準。在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，退休人員支付比例由80%提高到85%。在選定的其他醫療機構以及選定的專科醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。同時，提高參保人員月度支付限額，在職職工每月支付限額由300元提高到500元，退休人員由300元提高到750元。

同時，調整有關就醫管理規定。取消現行需先選定基層定點醫療機構，再選其他醫療機構的選點規定，參保人員可以根據需要，分別選定1家基層定點醫療機構和1家其他定點醫療機構作為其普通門診就醫機構;急救和搶救不受就醫規定的限制，可享受相關待遇。

調整普通門診目錄范圍。取消現行普通門診二級目錄限制，按廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目目錄支付。

現行長期異地就醫包干政策標準延續。考慮到目前普通門診異地就醫直接結算有關工作尚需一段時間去健全完善，擬繼續延續現行長期異地就醫門診包干政策和標準。

退休延繳人員可一次性繳費 未按規定異地就醫也可部分支付

為確保相關新政出臺后順利銜接，廣州醫保和財政部門擬定了另一份關于廣州市職工醫療保險籌資及有關統籌待遇標準的通知(征求意見稿)，對標國家和省關于待遇清單等有關要求，完善了一系列規定，并將不在新的《廣州市醫療保險辦法》中表述的職工醫療保險的籌資和有關統籌待遇進行整合明確。

在繳費基數和籌資標準方面，繳費基數上下限的核定依據調整為本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資，失業人員和退休延繳人員的繳費基數也作相應調整;靈活就業人員繳費基數調整為其個人申報的工資收入;工傷職工繳費基數為其傷殘津貼。

關于退休延繳，在現允許退休延繳人員按月繳費方式的基礎上，增加可以一次性繳費的方式;同時明確按月繳費籌資標準為用人單位的繳費費率，不繳納個人繳費費率(按月延繳期間僅享受統籌待遇)。

職工大額醫療費用補助方面，根據省待遇清單有關要求，建立“職工基本醫療保險+職工大額醫療費用補助”的制度框架，將現行職工重大疾病醫療補助和職工補充醫療保險整合為職工大額醫療費用補助。

未按規定異地就醫的待遇政策。根據省待遇清單“不符合轉診規定直接到市外就醫的，基本醫療保險、大病保險支付比例降低10個百分點以上”有關要求，將廣州市職工醫保參保人員未按規定異地就醫現行不予支付的政策，調整為支付比例降低10個百分點。

背景：為何要重新起草新法新規?

相關發布稱，《廣州市社會醫療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)自2015年7月1日實施以來，切實保障參保人員的基本醫療需求，規范廣州社會醫療保險關系，有效促進廣州多層次醫療保險制度體系的健康發展。2020年以來，國家、省先后出臺醫療保障領域的一系列政策，如建立醫療保障待遇清單制度、推進職工醫保門診共濟保障改革、規范基本醫療保險關系轉移接續等，對醫療保障的制度框架、參保繳費、待遇層次、個人賬戶、轉移接續等方面提出了新的要求。

特別是2021年12月31日，《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)印發實施，明確建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險參保人普通門診統籌待遇水平，改進個人賬戶計入辦法，同步增強統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。56號文要求各地市于2022年7月1日貫徹執行，并要求各地級以上市據此調整完善政策，妥善處理好改革前后的政策銜接。

廣州醫保經認真評估，認為當前國家和省的醫療保障制度已初步定型，待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管、醫保管理服務等已有基本制度安排，預計將會在未來一段時間內保持相對穩定，立法時機已經較為成熟，因此，決定廢舊立新，制定新的《廣州市社會醫療保險辦法》，同步廢止123號令。

同時，為確保新的《辦法》出臺時相關政策順利銜接，保障職工醫保參保人及時享受相關待遇，相關部門草擬了《關于廣州市職工基本醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知(征求意見稿)》《關于廣州市職工醫療保險籌資及有關統籌待遇標準的通知 (征求意見稿)》。

一起來為醫保新規建言獻策

目前，《廣州市社會醫療保險辦法(征求意見稿)》仍在公開征求意見，廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式建言獻策、提出意見和建議。

電子郵箱：xuyu@gz.gov.cn

信函郵寄地址：廣州市醫療保障局(廣州市越秀區梅東路28號)

(文/廣州日報·新花城記者：周潔瑩)