2021年4月，國務院辦公廳發布《建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求改進個人賬戶計入辦法，增強門診共濟保障功能。

國家方案發布后，河南也于2022年初發布細則，在支付比例、起付標準、最高支付限額、病種保障等方面做了相關規定，并對基層醫療機構以及退休人員予以一定傾斜。

6月1日，記者從鄭州市醫保局獲悉，醫保門診共濟保障機制將于7月1日落地鄭州，職工醫保門診納入統籌報銷，最高可報75%。

關注點一：

起付線40元/次退休人員最高可報75%

根據政策，普通門診統籌起付標準按次設定，一天內在同一醫院多次就診的只記一次起付線，每次40元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。

起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60%;在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。 在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。

舉個例子，如果參保人在鄭大一附院門診看病花了500元，符合政策范圍內(合規費用)的報銷金額為400元，按照在職職工在三甲機構報銷55%的比例，可實現報銷198元。

關注點二：

改革個人賬戶計入辦法

政策規定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入,月劃入額度為95元。

也就是說，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，只有個人繳費繼續進入個人賬戶。此舉有利于增加醫保統籌基金收入，可增強醫保基金互助共濟、抗風險的能力。

關注點三：

規范個人賬戶使用范圍

職工醫保個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。政策規定，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。

值得關注的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

據了解，我國職工醫保從1998年開始建立，實行統籌基金與個人賬戶相結合的保障模式。然而，隨著社會的發展，需求的提高，個人賬戶的局限性逐漸凸顯——經常生病的不夠用，健康人群又用不上，整體使用效率不高。根據國家醫保局發布的《2021年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2021年末個人賬戶累計結存11575.43億元，占總結存基金的39.4%，難以發揮共濟保障功能。

從“有病的不夠用，沒病的不能用”，到“無病時幫助他人，有病時人人幫我”，門診共濟保障機制體現了互助共濟理念，實現家庭“小共濟”，社會“大共濟”，進一步減輕群眾看病負擔。(大象新聞·映象網記者 付雨涵)